医周丨儿童慢性鼻窦炎的发生与治疗
编译/正月
慢性鼻窦炎（CRS）是一种全球流行的疾病，可定义为涉及鼻粘膜和鼻窦的多因素炎症和感染性疾病，症状持续12周以上，需要长期的治疗过程。
儿童CRS是儿童最常见的疾病之一，它对儿童的生活质量有着显著的影响。
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流行病学
儿童慢性鼻窦炎在4到7岁之间更为常见，而急性鼻窦炎通常影响1到5岁的儿童。对成人而言，仅2.4%-7.5%的急性鼻窦炎会发展成为慢性，儿童的相关数据尚不明确。
学龄期儿童CRS的年发病率约为4%，一般人群中CRS的患病率为2.7%至6.6%。一般认为低龄儿童的副鼻窦尚未发育，因而慢性鼻窦炎的发病率是随年龄的增长而增加的。
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解剖学
鼻窦是头部骨骼中充满空气的空腔，通过管状开口与鼻腔通道相通。其内衬的纤毛上皮，将粘液扫向鼻窦开口。
上颌窦和筛窦是最常见的儿童鼻窦炎部位，它们在出生时就已存在，约在12岁时完全气化。蝶窦和额窦分别在3岁、7岁时开始发育。
鼻窦的气化在青春期中后期完成。15%的人额窦发育不全，26%的人蝶窦发育不全。鼻窦炎的发病率在6-8岁后增加，说明额窦是另一个可能受鼻窦炎影响的部位。
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病生过程
鼻窦开口、粘液纤毛功能保持正常，全身和局部免疫反应适宜时，即可保持鼻窦无菌，并有效地处理短暂的低密度细菌污染。
粘液纤毛清除、鼻窦引流障碍或鼻窦附近有大量微生物，可导致CRS的发生。
鼻窦开口受阻可能是粘膜炎症或机械性阻塞。鼻窦口的粘液引流障碍，减少鼻窦供氧，增加鼻窦内的酸性，均可促进细菌的生长。一旦脓性分泌物形成，将进一步降低鼻窦中的氧合。
鼻咽粘膜及腺样体和扁桃体上可能含有超过cfu/ml的细菌聚集，成为附近鼻窦的感染源。
鼻腔上皮对病原体的反应不适当，包括局部免疫和适应性免疫反应，慢性持续存在，产生CRS的临床症状。
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病理表现
CRS的幼儿（1至8岁）的窦粘膜样本显示出与成人不同的淋巴细胞浸润，而在成人中，嗜酸性粒细胞和中性粒细胞占优势。
成人中可见的嗜酸细胞重塑伴基底膜增厚和粘膜下腺增生，但在儿童CRS中尚不存在。
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感染因素
CRS过去基本上被认为是鼻窦感染。随着对其炎症性质的认识，人们越来越怀疑感染在CRS中的作用。即使培养结果阳性，一般也怀疑是定殖细菌污染。缺乏细菌培养的指导，抗生素只能是经验性应用。
抗菌药物治疗CRS失败，多半是因为把它当成一种浮游细菌感染，但CRS患者手术切除的窦粘膜中存在生物膜。
与CRS相关的生物膜通常为多种微生物，通常包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌，甚至真菌。
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临床特征
与成人形态相似，诊断需要识别两种或两种以上症状，其中一种症状应为鼻塞/阻塞/充血或鼻塞；可能出现咳嗽和面部疼痛/压迫感。查体如前鼻镜和辅助检查如CT可提供鼻窦炎的客观证据。
CRS主要标准：
鼻塞/阻塞/鼻塞
鼻分泌物（前滴或后滴），±咳嗽，±面部疼痛/压迫感
其他CRS症状：
非常年幼：易怒、疲劳、进食差
年幼：粘液堵塞，咳嗽呕吐
睡眠差、打鼾、睡眠姿势异常、呼吸暂停
醒来时喉咙痛，鼻出血
年长：身体不适、睡眠不足、注意力广度下降、学习成绩不佳
任何年龄：伪装成上呼吸道感染、中耳炎、生长缓慢
不太常见：发烧、头痛、口臭、嗅觉减退/丧失
客观CRS证据：体征或CT异常
以上可以看出，儿童比成人的症状更加不特异、不显著，因而更难诊断。
常见的情况是，儿童表现为急性复发性鼻窦炎或反复渗出性中耳炎，掩盖了慢性疾病的本质。
CRS可能有眼眶感染或颅内感染蔓延。这些并发症可能导致严重后果，包括视力损伤、神经功能缺损或死亡。
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查体及辅助检查
对儿童而言，查体的副鼻窦区叩诊很少有用。
对幼儿进行鼻内镜检查比较困难，需要儿童配合良好，可使用局部减充血剂和局部麻醉剂喷雾剂辅助。
如果能成功检查，可能会发现息肉和异物。鼻甲可能肿胀发红，鼻粘膜没有正常的粉橙色，有轻微的光泽，表明水化良好。粘液脓性到无色的分泌物可能有或没有。
粘液恶臭通常与鼻子中的异物有关。口咽红斑和中耳炎的症状在CRS中很常见。鼻周水肿通常与筛窦炎有关。
鼻窦造影：除特殊情况外，不鼓励窦性造影。窦性造影不敏感，有许多假阳性和假阴性结果。
CT：诊断不需要CT扫描。只有在手术前的病例中才可以选择。
MRI：不实用，高成本且需要镇静。不过能区分鼻窦分泌物和粘膜增厚，炎症和恶性结构，对慢性真菌性鼻窦炎有用。
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共病
儿童经常出现上呼吸道感染，可能有腺样体肥大，并容易患过敏性鼻炎等，此类疾病的症状与慢性鼻窦炎相似。因此，可能多种相关疾病混杂，影响诊断。
变应性鼻炎：晚期过敏性炎症可能有助于CRS的发展，过敏性鼻炎的免疫治疗在CRS中有帮助。
局部过敏性鼻炎：没有显示出与局部过敏性鼻炎的显著关联。
非过敏性鼻炎：约17%至52%的CRS与非过敏性鼻炎有关。
变应性真菌性鼻炎：真菌在CRS发病机制中的作用尚不清楚。过敏性真菌性鼻窦炎（AFRS）是一种非侵袭性CRS形式，由对吸入真菌的过敏反应引起。它是儿童最常见的真菌性CRS。
哮喘：80%的哮喘儿童和青少年有鼻窦炎，40%的CRS儿童有哮喘。哮喘和CRS可以相互放大CRS治疗可改善支气管高反应性。
免疫缺陷：免疫缺陷或不成熟可能有助于儿童CRS的病理生理过程。儿童化疗后的免疫受损与CRS、侵袭性真菌性鼻窦炎的发生有关。
渗出性中耳炎：中耳炎通常是CRS的症状。在10-20岁的中耳炎患者中，有一半患者对治疗不敏感，而在4-20岁的患者中，几乎有80%的患者出现了符合CRS的放射学异常。
胃肠道疾病：胃食管反流病（GERD）在一些儿科患者中与CRS相关。
囊性纤维化：是一种常染色体疾病，由基因突变引起，导致厚黏性分泌物的形成，有利于呼吸道感染。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌是鼻窦内生物膜感染时最常培养阳性的微生物。即使没有症状，大多数CF患者也有慢性鼻炎。
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药物治疗
尽管在大多数情况下缺乏可靠的培养/敏感性结果，但仍允许有效的经验性使用抗生素。一般来说，长期服用抗生素3至6周或更长时间，直到患者症状消失7至14天。
CRS现在被认为是一种多因素炎症性疾病，而不仅仅是一种持续性细菌感染。
研究表明，阿莫西林-克拉维酸或头孢呋辛酯一线治疗效果较好。大环内酯除具有抗菌活性外，还具有抗炎作用，在治疗生物膜方面可能优于其他种类的抗生素。不过这些数据大多来自成人研究，只能对儿童CRS做出推断。
克林霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）和头孢菌素也已成功应用。长疗程静脉注射抗生素对一些患有难治性CRS的儿童可达到%的效果。
局部抗生素和抗真菌药物的有效性尚未得到证实。
鼻腔类固醇喷雾剂被广泛用于减少CRS固有的炎症。糠酸莫米松是唯一一种经批准用于2岁及2岁以上患者的鼻内皮质类固醇。丙酸氟替卡松被批准用于4岁以上的患者。
口服皮质类固醇可短期用于严重的CRS。
若存在过敏，可使用口服抗组胺药。在没有过敏的情况下，不应使用，因为会使分泌物变稠变干。
抗白三烯在CRS中尚无证明有效的证据。
盐水洗鼻液可去除结痂、感染剂和炎症介质，液化分泌物，充当轻度血管收缩剂，缓解症状。
热水（硫酸钠）吸入可导致CRS患儿鼻粘膜炎症介质的下调。
口服黏液剂，如愈创木脂素，经验性使用，可能有利于缓解CRS症状。
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外科治疗
腺样体切除术是去除慢性鼻窦感染生物膜储备的一线手术。
功能性内窥镜鼻窦手术可扩大自然开口，纠正对CRS有影响的解剖畸形。当最大限度的药物治疗、腺样体切除失败、囊性纤维化、纤毛运动障碍和免疫缺陷患者没有改善时，可考虑采用这种方法。
资料来源
[1]BeswickD.M.,MessnerA.H.,HwangP.H.PediatricChronicRhinosinusitisManagementinRhinologistsandPediatricOtolaryngologists.AnnOtolRhinolLaryngol.;:-9.
[2]HamilosD.L.Pediatricchronicrhinosinusitis.AmJRhinolAllergy.;29:-20.
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