小儿心肌炎
心肌炎是儿童常见的心脏疾病，心肌炎是指心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性，炎症可累及心肌肌细胞、间质组织、血管成分及心包。可由感染性及其他原因引起。感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫感染，其中以病毒性心肌炎最多。病情轻重不一，重者可因急性心力衰竭和心律失常死亡，轻者症状不明显，至慢性期形成扩张型心肌病始发现。
病因：可引起病毒性心肌炎的病毒常见的为腺病毒（特别是血清型2及5）和肠道病毒（柯萨奇病毒A及B组、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒），其中以柯萨奇病毒B组（CVB）最为常见。其他可引起病毒性心肌炎的病毒包括：单纯疱疹病毒、水痘及带状疱疹病毒、巨细胞包涵体病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、丙型肝炎病毒、登革热病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、呼吸道肠道病毒等。
临床表现
病情轻重不一，重者可因急性心力衰竭和心律失常死亡，轻者症状不明显，至慢性期形成扩张型心肌病始发现。
1.急性期
新发病，临床症状明显而多变，病程多不超过6个月。轻型症状，以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神不振等。检查可见面色苍白、口周可有发绀、心尖部第1心音低钝、可见轻柔吹风样收缩期杂音、有时有期前收缩。中型较少。起病较急，除前述症状外，乏力突出，年长儿常诉心前区疼痛。起病较急者可伴恶心、呕吐。检查见心率过速或过缓，或心律不齐。患儿烦躁、口周可出现发绀、手足凉、出冷汗。心脏可略大，心音钝、心尖部吹风样收缩杂音，可有奔马律和（或）各种心律失常。血压低、脉压差低，肝增大，有的肺有罗音。重型少见，呈暴发性，起病急骤，2天内出现心功能不全或突发心源性休克。患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛或压迫感。有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。小婴儿则拒食、阵阵烦闹、软弱无力、手足凉、呼吸困难。检查见面色灰白、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不到。心音钝，心尖部第1心音几乎听不到，可出现收缩期杂音，常有奔马律、心动过速、过缓或严重心律失常。肺有罗音、肝可迅速增大。有的发生急性左心力衰竭、肺水肿。病情发展迅速，如抢救不及时，有生命危险。
2.迁延期
急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，实验室检查有疾病活动的表现。病程多在6个月以上。
3.慢性期
进行性心脏增大，或反复心力衰竭，病程长达1年以上。慢性期多见于儿童，有的起病隐匿，发现时已呈慢性；有的是急性期休息不够或治疗不及时而多次反复，致成慢性期。常拖延数年而死于感染、心律失常或心力衰竭。
检查1.一般检查
白细胞数轻度增高，中性粒细胞增多，血沉略增快。
2.心肌酶
血清谷草转氨酶（GOT）、肌酸磷酸激酶（CPK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）在急性期均可升高，但CPK-MB的升高对心肌损伤的诊断较有意义。
（1）CPK-MB正常人血清中CK几乎全是CK-MM，占94%～96%，CK-MB约在5%以下。CPK-MB是心肌特异性胞浆同工酶，正常血清含微量，若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，与CK总活性相比，对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%（即MB占CK总活性的6%以上）是心肌损伤的特异性指标。故其水平升高可作为心肌炎的早期诊断依据。
（2）LDH在体内分布较广泛，特异性较差，而LDH同工酶血清有诊断意义，如LDH1LDH2或LDH%则对心肌炎的诊断较有意义。由于酶活力增高可有非心脏因素影响，故应结合临床进行综合分析。
3.肌钙蛋白
心脏肌钙蛋白T（cTnT）及心脏肌钙蛋白I（cTnI）均为心肌所特有，因而其特异性较CK-MB高。研究认为心肌肌钙蛋白对心肌梗死和心肌炎等心脏病的诊断价值较高。肌钙蛋白（Troponin，Tn）是肌肉组织的调节蛋白，参与肌肉收缩的钙激活调节过程，有3个亚单位：TnT，TnI及TnC。Tn存在于心肌和骨骼肌中，但两者的调控基因不同，用免疫方法易于区分。临床应用为检测血清心肌TnT（cTnT）。血清cTnT增高是心肌损伤的特异标志，≥0.2ng/ml为异常。cTnT5%分布在心肌细胞胞浆内，95%与心肌细胞结构蛋白结合。心肌损伤早期，胞浆中cTnT首先释放入血液，血清浓度即升高。50%急性心肌梗死患者发病3小时内血清cTnT升高，高于CK-MB，而且持续时间较久。小儿心肌炎血清cTnT检测心肌损伤的敏感性和特异性均高于CK-MB及LDH1。心肌轻度损伤时血清cTnT就明显升高而CK-MB活性仍可正常，因此它对检测心肌微小病变的敏感性高于CK-MB，这一点对诊断心肌炎有重要意义。此外cTnT及cTnI与CK-MB相比持续时间更长。存在着一个“长时间诊断窗”。
4.病毒学检查
早期可从心包积液、咽拭子、大便分离出特异病毒。并可用聚合酶链反应方法检测病毒RNA。在恢复期血清中，同型病毒中和抗体或血凝抑制抗体较早期第1份血清升高或下降4倍，或特异性IgM阳性。死亡病例，可自其心包、心肌或心内膜中分离出病毒，或特异性荧光抗体检查阳性。电子显微镜检查心肌坏死病变附近可看到病毒颗粒。有少数病儿血清抗心肌抗体阳性。恢复期血清病毒抗体滴度较急性期升高4倍以上。病程中血清抗心肌抗体常增高。
5.心电图
急性期多有窦性心动过速。心律失常如期前收缩、异位心动过速等偶有所见，但心肌炎不可单凭期前收缩即下诊断。最为常见的心电图改变为T波平坦或倒置及QRS低电压、T波改变可能因病变的心肌细胞复极异常所致，低电压可能与心肌水肿有关。心内膜下心肌如有广泛损害，可有S-T段压低；重型病例可有心肌梗死样的S-T抬高。心电图上如出现新的Q波，或原有的Q波加深，反映该区有坏死和瘢痕形成。Q-T间期可延长，各种程度的传导阻滞亦不少见。
6.胸部X线检查
急性期可见心搏减弱、左心室延伸，心肌张力差时心影呈烧瓶形，或失去正常的弓形。病久者心影可轻至重度增大，呈普大型，左心室为主。心力衰竭时可见肺淤血或水肿。少数有心包积液。
7.超声心动图
如有心力衰竭，左心室的舒张末期和收缩末期内径增大，缩短分数和射血分数减低，左心房内径增大。有时可见左心室游离壁运动不协调。轻者左心室不增大，但可能看到游离壁有局部的运动异常。心包积液或室壁厚薄不一。
8.核素显像检查
67Ga心肌显像阳性提示心肌炎。In单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像可检测心肌坏死，有助于心肌炎诊断。
治疗1.卧床休息
卧床休息可预防急性期心肌内病毒复制的增加。因此，急性期至少完全卧床8周，待心影恢复正常、心电图改变明显好转后，开始轻微活动；恢复期至少卧床6个月；心脏增大者卧床6个月以上，至心脏明显缩小；有心力衰竭者严格卧床，至心力衰竭控制稳定、心脏检查明显好转，再开始轻微活动。
2.针对心肌的治疗
高浓度大剂量维生素C对纠正休克、促进心肌病变恢复，是临床上常用的治疗药物之一。肌苷也是目前临床上常用的辅助药物之一。危重患儿抢救时。也可加用能量合剂或极化液，静脉滴注。
3.肾上腺皮质激素和免疫抑制药
肾上腺皮质激素主要作于抢救心源性休克和三度房室传导阻滞，对其他治疗无效者也可试用。
4.合并心力衰竭及心源性休克的处理
对并发心力衰竭及心源性休克者必须及时予以积极的处理。处理原则与一般心力衰竭及心源性休克相似，包括洋地黄的应用、血管扩张药、磷酸二酯酶抑制剂、利尿药及扩容纠正酸中毒等，但在洋地黄应用时应注意在心肌炎急性期，心肌对洋地黄敏感，易出现毒性反应，应避免快饱和，用药剂量也应适当减少。
5.心律失常的治疗
心律失常必须积极治疗。室上性心动过速洋地黄治疗有效，室性心动过速可用利多卡因或胺碘酮静滴。如室性心律失常虽经积极治疗仍快速进展至室性纤颤（这种情况在小婴儿更易发生）应即刻予以直流电复律。如发生完全性房室传导阻滞，应安置心内膜起搏器。因心律失常可发生在心肌炎恢复后很长一段时间，因此，心肌炎患儿康复后需长期随访。
6.其他治疗
近年来有静脉应用人血丙种球蛋白治疗儿童心肌炎的报道。在一些病例可应用左心室辅助装置和主动脉球囊泵来支持心血管系统，而在另一些患儿还可应用体外膜肺氧合治疗。必要时，这些装置可挽救患儿生命，因而在年长儿可考虑为一种治疗选择。一些重症难治病例，心脏移植可作为最后治疗手段。
预后多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例因严重心律失常猝死。有的呈迁延过程，遗留不同程度左室功能障碍，其中有的仅有超声心动图或心电图改变，并无临床症状，然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈，导致死亡。预后好坏主要取决于心肌病变的严重程度。
心肌炎的预防
心肌炎的产生大多数情况下都是有病毒的感染所导致的，所以最关键的就是要防止病毒的侵入，特别是注意呼吸道和肠道的感染。若患者平时容易感冒，要避免操劳过度加强营养，选择一些适当的运动增强身体的免疫力。
对于急性的心肌炎患者来说充足的休息是非常重要的，休息的时间要根据患者的不同病情来考虑。一般都是直到症状消失心境恢复正常，心肌炎后遗症者，可尽量与正常人一样的生活工作，但不宜长时间看书、工作甚至熬夜。
心肌炎患者的饮食要注意蛋白质和维生素的含量要高，多吃一些富含营养的水果和蔬菜。辛辣的刺激食物要少吃。另外烟酒中的一些东西都会影响到心肌的正常功能。食疗上可服用菊花粥、人参粥等，可按医嘱服用生晒参、西洋参等，有利于心肌炎的恢复。
患者在平时的恢复期内要注意根据自身的体力给自己制定合适的锻炼，可以参加一些一般性的体育锻炼，如慢跑、跳舞等等但是要注意持之以恒才能对疾病的康复有一定的帮助。
心肌炎患者要注意多进食一些富含维生素的食物，要保证蛋白质的充分吸收，因为只有这样才能更加利于心肌修复，病情也会逐渐恢复。
心肌炎的发生在很多时候也会因为一些小小的感冒加重病情，所以患者们要注意避免感冒，多注意预防感冒，如果不慎染上风寒，患者应及时治疗，以免对心肌造成严重的侵害。
患者要注意积极地配合一生的治疗，保持乐观的积极的心态，切记不可悲观消沉，患者还要按时服药，不可盲目的滥用药物，应该遵照医嘱，合理用药。
心肌医院复查，以便于对病情发展的掌握，方便以后的治疗。
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